상담 및 심리검사 신청서(약식)

성 명			생년월일	년 월 일 생 (만 세)	남( ) 여( )
소 속	대학/대학원 학과 학년
현주소
연락처		휴대전화:
		E-mail:
신청분야		개인상담( ) 심리검사 및 해석( )
※ 위를 신청하고자 하는 이유를 간단히 1-2줄로 아래에 적어주세요.

※ 이 신청서는 접수를 위한 약식신청서이며, 정식신청서는 방문 시 작성하게 됩니다.

※ 상기 모든 항목을 필수로 작성해주십시오.

【상담 및 심리검사 신청을 위한 개인정보 제공 및 이용동의서】

성의교정 학생상담센터는 개인정보보호법에 의거하여 아래와 같이 개인정보 제공 및 이용에 대한 동의를 받고자 합니다.

1) 수집・이용 목적 : 학생상담센터의 프로그램 신청(개인상담, 집단상담, 심리검사 등)

2) 수집 정보 : 신청자의 개인 식별 정보(성명, 성별, 생년월일, 소속), 개인 정보(핸드폰번호, E-mail, 주소), 상담신청 사유

3) 보유 기간 : 동의서 작성일로부터 10년. 보유기간 경과 후 폐기함.

귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 프로그램 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 상담 프로그램 참여를 신청하며, 이를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

[ ▢ 동의   ▢ 비동의 ]                                  년      월      일

성명:                  (인)

가톨릭대학교 성의교정 학생상담센터